Приложение № 2

(наименование таможенного органа)
Председателю ВВК

(наименование лечебного учреждения)
НАПРАВЛЕНИЕ №  	

Направляется на медицинское освидетельствование
Фамилия, имя, отчество  

Год рождения  

Наименование таможенного органа  

Специальное звание  

Должность, специальность  

Для определения категории годности по состоянию здоровья:
(ненужное зачеркнуть)
1. К поступлению в образовательные заведения таможенных органов.
2. К службе в таможенных органах, годности к поступлению на службу в таможенные органы по контракту.
3. К службе в таможенных органах в связи с предстоящим увольнением.
4. К службе в районах и местностях с неблагоприятными климатическими условиями

(указать конкретный населенный пункт)
5. К работе с радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений и электромагнитных полей, микроорганизмами I-II групп патогенности.
6. К управлению автомобилем, ношению оружия.
Заключение военно-врачебной комиссии прошу выдать на руки  		,

выслать по адресу:  

контактный телефон  

ПРИЛОЖЕНИЕ:  
(перечень медицинских документов, характеристик, справок)
Начальник отдела кадров				
М.П.	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		200		г.