Приложение N 1. КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

КНИГА

ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО - ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_________________________________________________

(наименование комиссии)

┌───┬───────────────┬────────┬─────────────┬───────────┬─────────┐

│ N │Фамилия, имя, │Жалобы и│Данные объ- │Заключение │Заключе- │

│п/п│отчество, год │краткий │ективного │ВВК о кате-│ние штат-│

│ │рождения, зва- │анамнез │обследования,│гории год- │ной ВВК │

│ │ние, должность,│ │результаты │ности к во-│ │

│ │наименование │ │специальных │енной служ-│ │

│ │таможенного │ │исследований,│бе (службе │ │

│ │органа, дата │ │диагноз (по- │в таможен- │ │

│ │поступления по │ │русски) и │ных орга- │ │

│ │контракту на │ │заключение │нах), служ-│ │

│ │службу в тамо- │ │ВВК о причин-│бе по спе- │ │

│ │женные органы, │ │ной связи │циальности │ │

│ │кем направлен │ │увечья (ране-│ │ │

│ │на освидетель- │ │ния, травмы, │ │ │

│ │ствование │ │контузии), │ │ │

│ │ │ │заболевания │ │ │

├───┼───────────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼───────────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴────────┴─────────────┴───────────┴─────────┘