Приложение № 6
к Инструкции о порядке проведения обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации
Угловой штамп ВВК

Контрольный талон
к справке №		
Справка выдана

(фамилия, имя,

отчество)
19		 г.р.	
Находился на лечении 
с “		”		20		г.	
по “		”		20		г.	
Диагноз (полный):  

Домашний адрес:  

Мед. карта №  	

Председатель
ВВК  	
(фамилия)

(подпись)
“		”		20		г.	
Контрольный талон служит для учета выданных справок для получения страховых сумм

СПРАВКА №  	

Выдана  
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
19		 года рождения  в  том, что он находился на стационарном	
(амбулаторном) лечении в  
(наименование лечебного учреждения)

с “		”		20		г. по “		”		20		г. по	
поводу  

(указать полный диагноз)
что в соответствии с разделом		Перечня, утвержден-	
ного постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 1998 г. № 855, относится к  
(указывается: тяжелому или легкому)
увечью (ранению, травме, контузии).

(указать когда, где, при каких обстоятельствах

получено увечье (ранение, травма, контузия))

Председатель ВВК				
	(фамилия)		(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.
(печать)