Приложение № 5
к Инструкции о порядке проведения обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации
Угловой штамп учреждения
(органа) уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации		В страховую компанию	

СПРАВКА
об обстоятельствах страхового случая, сведениях
о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий (проходивший) службу  	
(указывается подразделение органа
	, относящееся к Министерству юстиции Российской Федерации
уголовно-исполнительной системы)
“		”		200		г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое 	
увечье (ранение, травма, контузия); (нужное – подчеркнуть)

(указываются подробные обстоятельства и причины страхового события по материалам

служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

1. Оклады месячного денежного содержания  
(фамилия, инициалы)
на день оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности  	
(цифрами и прописью)
б) оклад по специальному званию  	
(цифрами и прописью)
2. Уволен или нет со службы  	
(указать номер и дату приказа, кем издан)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции”.

Начальник учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Начальник финансового органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(печать)