Приложение № 4
к Инструкции о порядке проведения обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации
В страховую компанию

От  	
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу:  

телефоны: служебный  	

домашний    	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с  

(указывается характер страхового события в соответствии

с подпунктами 17.3 – 17.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  	
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет №  

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала, другого банка,

наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные соответственно

подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Дата			Подпись заявителя		
Подпись заявителя  		заверяю.

(инициалы, фамилия начальника органа уголовно-исполнительной системы)
Дата			Подпись 		
М.П.
(печать)