Приложение № 3
к Инструкции о порядке проведения обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации
В страховую компанию

От  	
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, выгодоприобретателя)
проживающего(ей)  
(указывается полный 

домашний адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель
имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными
правовыми актами Российской Федерации
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ

я,  	отказываюсь от получения страховой
(фамилия, имя, отчество заявителя)
суммы в связи  
(указывается вид страхового события, а в случае гибели, смерти застрахованного – его специальное

звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно  
(указываются иные федеральные законы

и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми

заявитель имеет право на получение страховой суммы по обязательному

государственному страхованию, и наименование страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому акту) не получал.
Дата			Подпись заявителя		
Подпись  		заверяю.
(инициалы, фамилия заявителя)

(инициалы, фамилия начальника учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы)

Дата			Подпись		
М.П.
(печать)