Приложение № 2
к Инструкции о порядке проведения обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации
Угловой штамп учреждения
(органа) уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации		В страховую компанию	

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях
о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший службу в  	
(указывается подразделение уголовно-исполнительной системы, относящееся к Министерству юстиции Российской Федерации)
погиб (умер) “		”		200		г. в период прохождения службы, до истечения одного 	
года после увольнения со службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения службы (нужное – подчеркнуть). Гибель (смерть) наступила

(указываются подробные обстоятельства

и причины гибели (смерти) по материалам служебной проверки

либо органов следствия (дознания), решения суда)

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:  

(фамилия, инициалы застрахованного лица)
СУПРУГ(а)  	
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  	
(почтовый адрес)
ДЕТИ:  
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)

проживающие  
(почтовый адрес)

МАТЬ  
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  
(почтовый адрес)
ОТЕЦ  
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  
(почтовый адрес)
2. Оклады месячного денежного содержания  	
(фамилия, инициалы)
на день оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности  	
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому (специальному) званию  
(цифрами и прописью)
3. Исключен из списков личного состава с “		”		200		г. приказом	
	от “		”		200		г. №		
(указать, кем издан приказ)									
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции”.

Начальник учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Начальник финансового органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(печать)