Приложение № 5
к Правилам
АКТ
о сдаче документов в государственный архив
Наименование органа ЗАГСа  

Наименование государственного архива  

Основание сдачи  

Название фонда: книги государственной регистрации актов гражданского состояния (метрические книги)
№ п/п	Количество
экземпляров
описей	Крайние даты
(даты начала и окончания)	Количество
книг	Примечание	
1	2	3	4	5	6	

						
Всего описей  	
(цифрами и прописью)
Всего дел  	
(цифрами и прописью)
Состояние документов и описей  

№ п/п	Наименование справочно-поисковых материалов	Вид
носителя	Кол-во
(лист/штука)	Примечание	
1	2	3	4	5	

					
Всего единиц справочно-поисковых материалов  
(цифрами и прописью)
Состояние справочно-поисковых материалов  

Печать
органа ЗАГСа	Сдал		
		(наименование должности)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
		
	(наименование должности)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать
государственного
архива	Принял		
		(наименование должности)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”		200		г.