Приложение № 4
к Правилам

(наименование органа ЗАГСа)

(в случае изменения наименования органа ЗАГСа указываются:

прежнее наименование и крайние даты его существования)
Фонд №		

ОПИСЬ №		
дел постоянного хранения
за		год(ы)