Приложение 5
к подпункту 10.2.3.3 Наставления
по службе дорожной инспекции и организации движения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД РФ от 07.07.2003 № 525)
ОБРАЗЕЦ
АКТ
“		”		20		г.	Город (район)		
Специальной проверкой железнодорожного переезда установлено:
Местонахождение переезда  
(наименование автомобильной и железной дорог)
Владелец:  
(МПС, другие организации, их наименование, адрес, телефон)

Категория и вид переезда  

Количество поездов/сут.  

Количество автомобилей/сут.  

№ п/п	Технические данные переезда (оборудование, устройство и др.)	Нормы по ГОСТам, правилам, инструкциям	Фактические данные	
1	Угол пересечения железной и автомобильной дорог	Не менее 60є		
2	Продольный профиль автомобильной дороги с горизонтальной площадкой, м	10 м		
3	Продольный профиль железной дороги в границах переезда	Преимущественно прямой участок		
4	Уклон автомобильной дороги на протяжении 20 м от переезда	Не более 50%		
5	Видимость приближающегося к переезду поезда с автомобильной дороги на расстоянии 50 м от переезда, м:			
	с правой стороны:			
	нечетного поезда	400 м в обе стороны		
	четного поезда			
	с левой стороны:			
	нечетного поезда			
	четного поезда			
6	Видимость середины переезда машинисту приближающегося поезда, м:			
	нечетного направления			
	четного направления			
7	Ширина проезжей части переезда, м	Равна ширине проезжей части автомобильной дороги, но не менее 6 м		
8	Длина проезжей части автомобильной дороги
в границах переезда, м			

9	Ширина настила в местах прогона скота, м	Не менее 4 м		
10	Наличие пешеходных дорожек			
11	Материал настила переезда	Дерево, железобетон и др.		
12	Дорожное покрытие на подходах к переезду	Аналогично покрытию автомобильной дороги		

13	Протяженность установки сигнальных столбиков, м:			
	с правой стороны	Не менее 16 м от крайнего рельса		
	с левой стороны			
	Протяженность установки перил,
ограждений, м			
14	Материал сигнальных столбиков, перил,
оград и т.д.	Железобетон		
15	Расстояние от сигнальных столбиков, перил, оград и т.п. до кромки проезжей части, м	Не менее 0,75 м		
16	Наличие знаков, шт.:			
	1.1. “Железнодорожный переезд со шлагбаумом”			
	1.2. “Железнодорожный переезд без шлагбаума”			
	1.3.1., 1.3.2. “Однопутная (многопутная) железная дорога”			
	1.4.1. – 1.4.6. “Приближение к железнодорожному переезду”			
	2.5. “Движение без остановки запрещено”			
	3.13. “Ограничение высоты”			
17	Наличие постоянных предупредительных знаков “С”	2 шт.		
18	Наличие запасных горизонтально-поворотных шлагбаумов	На переездах
с дежурными 4 шт.		
19	Наличие заградительной сигнализации	На переездах с дежурными		
20	Наличие дополнительных специальных средств сигнализации	В соответствии с отдельным решением		
21	Оборудование связью:	Переезды,
обслуживаемые
дежурными		
	телефонной			
	радио			
22	Переездная сигнализация:	В соответствии
с проектом		
	тип шлагбаумов			
	тип переездной сигнализации			
23	Наличие контроля исправности переездной сигнализации у дежурного по станции (поездного диспетчера)	В соответствии с Инструкцией по эксплуатации железнодорожных переездов		
24	Другие устройства и технические средства	В соответствии
с отдельным решением		
25	Освещение переезда, лк	I кат. – 5 лк		
		II кат. – 3 лк		
		III кат. – 2 лк		
		IV кат. – 1 лк		
26	Высота подвески контактного провода (проводов других линий), м	В соответствии с правилами технической эксплуатации (далее – ПТЭ)		
27	Оборудование прожекторными установками для осмотра поездов	В соответствии
с ПТЭ		

28	Наличие устройства для обнаружения нижней негабаритности подвижного состава	Переезды, обслуживаемые дежурными		
29	Наличие горизонтальной и вертикальной дорожной разметки			
Предложения:  

Комиссия в составе:
Председатель		
	(должность)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Члены комиссии:		
	(должность)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

	(должность)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)