Приложение 2
к подпункту 10.2.1.7 Наставления
по службе дорожной инспекции и организации движения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД РФ от 07.07.2003 № 525)
ОБРАЗЕЦ
АКТ
“		”		20		г.	Город (район)		
Комплексной проверкой участка автомобильной дороги  

(номер автомобильной дороги по перечню, название улицы)
с км (№ дома, от пересечения с ул.)  

до км (№ дома, до пересечения с ул.)  

Комиссия в составе:
Председатель				
	(должность)		(Ф.И.О.)	
Члены комиссии:				
	(должность)		(Ф.И.О.)	
				
	(должность)		(Ф.И.О.)	
действующая на основании  

произвела обследование автомобильной дороги (улицы).
Заказчик:  
(орган управления автомобильной дорогой, дирекция заказчика и т.п., адрес, телефон)

Подрядчик (эксплуатирующая организация, юридическое лицо)  

(наименование, адрес, телефон)
Территория обслуживания  
(участок автомобильной дороги, улицы)
Установлено:
№ п/п	Адрес
(км, № дома)	Недостатки	Ответственный за устранение (организация, должность, ф.и.о.)	
	справа	слева			
1	2	3	4	5	

					

					

Предлагается устранить выявленные недостатки в установленные сроки, результаты комплексной проверки рассмотреть  
(дата, место рассмотрения материалов проверки)

Комиссия в составе:
Председатель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Члены комиссии:				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Особые мнения членов комиссии: