Приложение № 1
к Правилам проведения расследований, организации учета и анализа нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации
“УТВЕРЖДАЮ”	

(должностное лицо, назначившее комиссию)	

“		”		200		г.	
АКТ
о результатах расследования нарушения порядка использования
воздушного пространства Российской Федерации
1.  “		”		200		г. установлен факт нарушения (характер деятельности, вид,	
место и обстоятельства, вид авиации, в чьей собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении находятся воздушные суда, типы воздушных судов, их бортовые номера, позывные, номера рейсов, эшелон (высота) полета и т.д.)  

2. Комиссия, назначенная приказом  	,

в составе:  

произвела расследование нарушения.
3. Расследованием установлено (обстоятельства, приведшие к нарушению, по результатам расследования)  

4. Причины нарушения, виновные лица, принятые или принимаемые меры  

5. Предложения комиссии  (мероприятия, которые следует провести с целью исключения подобных случаев нарушений, сроки и конкретные исполнители)  

Председатель комиссии						
	(подпись)		(и. о. фамилия)		(дата)	
Члены комиссии:						
	(подпись)		(и. о. фамилия)		(дата)	
						
	(подпись)		(и. о. фамилия)		(дата)	
						
	(подпись)		(и. о. фамилия)		(дата)