Приложение 7
к Инструкции (п. 3.4), утвержденной
приказом ФСНП России
от 07.06.1999 № 192
Генеральному директору

(наименование страховой организации)

(почтовый индекс и адрес страховой организации)

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица

в именительном падеже)
проживающего по адресу:

(указывается точный почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с  

(указывается страховой случай, произошедший с застрахованным лицом (заявителем))
Ранее получал(а) (не получал(а))* страховые суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья.
Выплату прошу произвести через  
(указывается № отделения Сбербанка Российской Федерации,

населенный пункт, в котором он расположен,

и другие банковские реквизиты – ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
на мой лицевой счет №  

Подпись заявителя  

________________
* Ненужное зачеркнуть.