Приложение 5
к Инструкции (п. 3.4), утвержденной
приказом ФСНП России
от 07.06.1999 № 192
Генеральному директору

(наименование страховой организации)

(почтовый индекс и адрес страховой организации)

(фамилия, имя, отчество выгодоприобретателя

в именительном падеже)
проживающего по адресу:

(указывается точный почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет
в соответствии с иными федеральными законами
и нормативными правовыми актами Российской Федерации
Согласно Федеральному закону от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ мне в связи с  

(указывается страховой случай)
причитается страховая сумма по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников налоговой полиции.
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 и пунктом 2 статьи 11 вышеуказанного Федерального закона я,  		, отказываюсь от получения страховых сумм
(фамилия, инициалы)
по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне, моим несовершеннолетним детям * согласно:

(указываются все иные федеральные законы и нормативные правовые акты Российской Федерации,

действия которых распространяются на выгодоприобретателя по обязательному государственному

личному страхованию, – наименование, дата принятия, номер)
Подпись заявителя  

________________
* Ненужное зачеркнуть.