Приложение 4
к Инструкции (п. 3.4), утвержденной
приказом ФСНП России
от 07.06.1999 № 192
Генеральному директору

(наименование страховой организации)

(почтовый индекс и адрес страховой организации)

(фамилия, имя, отчество выгодоприобретателя

в именительном падеже)
проживающего по адресу:

(указывается точный почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество умершего застрахованного лица)
	,

а также страховых сумм, причитающихся нашим несовершеннолетним детям – дочери (сыну)*

(указывается имя каждого ребенка, точный почтовый индекс и адрес места его жительства)

Выплату прошу произвести через  
(указывается № отделения Сбербанка Российской Федерации,

населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты – ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

на мой лицевой счет №  

Одновременно сообщаю, что у  		имеются и другие
(фамилия, инициалы умершего)
члены семьи **  

а также подопечные **  

Подпись заявителя  

____________________
	*	Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.
	**	Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса других лиц, являющихся согласно пункту 2.2 Инструкции также выгодоприобретателями.