Приложение 3
к Инструкции (п. 3.4), утвержденной
приказом ФСНП России
от 07.06.1999 № 192
Угловой штамп
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном лице
1. Сообщается, что  		,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший(ая) службу в  
(полное наименование органа или учреждения налоговой полиции)
“		”				г. погиб(ла)/умер(ла)/в период службы в налоговой полиции	
(до истечения одного года со дня увольнения со службы в налоговой полиции вследствие повреждения здоровья, имевшего место в период службы)* в связи  

(указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель (смерть),

и обстоятельства наступления гибели (смерти))

2. Гибель (смерть)  		не находится в прямой причинной связи

с совершением застрахованным лицом общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением либо умышленным причинением вреда своему здоровью.
3. Оклады месячного денежного содержания  
(фамилия, инициалы)
составляют:
оклад по должности  
(цифрами и прописью)
оклад по специальному званию  
(цифрами и прописью)
4. В личном деле, иных учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы)
значатся следующие выгодоприобретатели:
супруг(а)  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  		;
(почтовый индекс и адрес)
дочь (сын)  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий)  		;
(почтовый индекс и адрес)
и т.д.
Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 № 52-ФЗ. В соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации жизнь и здоровье сотрудника не подлежат (также подлежат)* обязательному государственному страхованию.
Руководитель  
(наименование органа или учреждения налоговой полиции)
М.П.	Начальник финансового подразделения				
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
________________
* Ненужное зачеркнуть.