Приложение 2
к Инструкции (пп. 3.2 и 3.4), утвержденной
приказом ФСНП России
от 07.06.1999 № 192
Угловой штамп
военно-лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
Выдана  		в том, что
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
он (она) в период прохождения службы “		”				г. получил(а)	
	увечье (ранение, травму, контузию)		
(указать: тяжелое или легкое)			

(указываются развернутый диагноз по завершении обследования больного

и состояние функции органа (системы)

по завершении основного курса лечения)

	в связи с чем находился(лась) на лечении

с						г. по						г. в		
с						г. по						г. в		
													(указываются наименования всех лечебных учреждений)	
Справка выдана для представления в страховую организацию.
	Председатель военно-врачебной комиссии
М.П.						
	(звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)