Приложение 12. Акт служебного расследования пожара

Утверждаю

Генеральный директор

ОАО __________________________

(наименование предприятия)

______________________________

(Фамилия И.О.)

"___" ________________ 200_ г.

АКТ

служебного расследования пожара, происшедшего

в _________________________________________________________________________

наименование ОАО (предприятия), время, дата

на ________________________________________________________________________

наименование подразделения, объекта

Настоящий акт составлен комиссией в составе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Почтовый адрес предприятия, на котором случился пожар

___________________________________________________________________________

2. Место пожара (загорания) _______________________________________________

Здание, сооружение, площадка, трасса и т.п.

3. Оборудование (имущество), с которого начался пожар

___________________________________________________________________________

4. Что загорелось _________________________________________________________

5. Причины пожара _________________________________________________________

указать, предполагаемые или установленные

6. Виновники пожара _______________________________________________________

(Ф.И.О., должность. Кем установлены)

___________________________________________________________________________

(Предлагаемая мера ответственности)

7. Административные меры, принятые в отношении виновных

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Кто обнаружил пожар ____________________________________________________

9. Время обнаружения пожара _______________________________________________

число, месяц, час, минута

10. Способ и время извещения о пожаре _____________________________________

11. Время прибытия первой пожарной команды ________________________________

час, минута

12. Сколько и какие команды и дружины участвовали в тушении, кто

руководил тушением

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Было задействовано на пожаре:

стволов водяных ____________________________________

стволов воздушно-механической пены ____________________________________

пеноподъемников ____________________________________

14. Израсходовано на пожаре _______________________________________________

пенообразователя, воды, и т.п.

15. Время ликвидации пожара _______________________________________________

число, месяц, час, минута

16. Причины, способствовавшие распространению пожара ______________________

___________________________________________________________________________

17. Сведения о сгоревших и пострадавших сооружениях или строениях,

оборудовании и материалах _________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Сведения о пострадавших на пожаре _____________________________________

___________________________________________________________________________

19. Убытки:

по капитальным строениям и сооружениям ________________________________

по прочим материальным ценностям ________________________________

20. Сведения о возбуждении уголовного дела

___________________________________________________________________________

(возбуждено или отказано каким органом, когда, по какой статье,

N постановления)

Председатель комиссии _____________________________________________________

Члены комиссии

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

подписи, дата, Ф.И.О.