Приложение 1
к Положению о порядке технического расследования причин аварий на опасных производственных объектах
АКТ
технического расследования причин аварии, происшедшей
“		”		200		г.	
1. Название организации, ее организационно - правовая форма, форма собственности и адрес:

2. Состав комиссии:
Председатель:  	
(фамилия, инициалы, должность)
Члены комиссии:  	
(фамилия, инициалы, должность)
3. Характеристика организации (объекта, участка) и места аварии.
В этом разделе наряду с данными о времени ввода опасного производственного объекта в эксплуатацию, его местоположении необходимо показать проектные данные и фактическое выполнение проекта; дать заключение о состоянии опасного производственного объекта перед аварией; режим работы объекта (оборудования) до аварии (утвержденный, фактический, проектный); указать, были ли ранее на данном участке (объекте) аналогичные аварии; отразить, как соблюдались лицензионные требования и условия, положения декларации безопасности.
4. Квалификация обслуживающего персонала специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии (где и когда проходил обучение и инструктаж по технике безопасности, проверку знаний в квалификационной комиссии).
5. Обстоятельства аварии.
Дается описание обстоятельств аварии и сценарий ее развития, информация о пострадавших, указывают, какие факторы привели к аварийной ситуации и ее последствиям.
Как протекал технологический процесс и процесс труда, описать действия обслуживающего персонала и должностных лиц. Изложить последовательность событий.
6. Технические и организационные причины аварии.
На основании изучения технической документации осмотра места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц, экспертного заключения комиссия делает выводы о причинах аварии.
7. Мероприятия по устранению причин аварии.
Изложить меры по ликвидации последствий аварии и предупреждению подобных аварий, сроки выполнения мероприятий по устранению причин аварий.
8. Заключение о лицах, ответственных за допущенную аварию.
В этом разделе указываются лица, ответственные за свои действия или бездействие, которые привели к аварии. Указать, какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены данным лицом, исполнителем работ.
9. Экономический ущерб от аварии.
Расследование проведено, и акт составлен:  	
(число, месяц, год)
Приложение: материал расследования на  		листах.

Председатель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Члены комиссии:				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)