Приложение 2
Утверждено приказом Минздрава России,
Федерального надзора России по ядерной
и радиационной безопасности, Государственного
комитета Российской Федерации
по охране окружающей среды
от 21 июня 1999 г. № 240/65/289
ТИПОВАЯ ФОРМА
радиационно-гигиенического паспорта территории
Радиационно-гигиенический паспорт территории
по состоянию на  		год

Название территории субъекта Российской Федерации

Число жителей  

Площадь территории субъекта Российской Федерации  		км 2

Телефон администрации		факс		
1. Перечень объектов, использующих источники ионизирующего излучения

2. Общая характеристика объектов, использующих источники ионизирующего излучения

3. Характеристика радиоактивного загрязнения окружающей среды:
3.1. Плотность загрязнения почвы
Цезий-137
мин.		среднее		макс.		
Стронций-90
мин.		среднее		макс.		
Плутоний-239 и другие
мин.		среднее		макс.		
3.2. Объемная активность радиоактивных веществ в атмосферном воздухе

3.3. Удельная активность радиоактивных веществ в воде открытых водоемов

3.4. Удельная активность радиоактивных веществ в воде источников питьевого водоснабжения

3.5. Удельная активность радиоактивных веществ в пищевых продуктах местного производства

3.6. Удельная эффективная активность радиоактивных веществ в строительных материалах из местного сырья

4. Наличие на территории радиационных аномалий и загрязнений

5. Структура облучения населения при медицинских процедурах
	Количество
процедур за год	Средняя эффективная
доза (мЗв) за 1 процедуру	Коллективная доза,
чел. -Зв/год	
Рентгенографические				
Рентгеноскопические				
Радионуклидные				
6. Анализ доз облучения населения, в т.ч. персонала – лиц, работающих с техногенными источниками (далее по тексту – группа А), и лиц, находящихся по условиям работы в сфере воздействия техногенных источников (далее по тексту – группа Б)
6.1. Годовые дозы облучения персонала:
	по группе А	по группе Б	
Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв			
Годовая эффективная коллективная доза, чел.-Зв			
Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для персонала			
6.2. Численность населения, проживающего в зонах наблюдения:  

Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв  

Годовая эффективная коллективная доза, чел.-Зв  

Количество лиц с превышением основных дозовых пределов для населения  

6.3. Структура годовой эффективной коллективной дозы населения (чел.-Зв) от:
а) деятельность предприятий, использующих источники
ионизирующего излучения	

б) глобальных выпадений	

в) естественных источников	

г) медицинских исследований	

д) радиационных аварий и происшествий	

7. Количество радиационных аварий и происшествий  

8. Наличие случаев лучевой патологии (число заболеваний в год)  

9. Анализ мероприятий по обеспечению радиационной безопасности и выполнению норм, правил и гигиенических нормативов в области радиационной безопасности за год

10. Наличие соответствующей структуры у администрации территории субъекта РФ для ликвидации радиационных аварий и происшествий, наличие средств и сил

Подпись и должность лица, заполняющего радиационно-гигиенический паспорт территории (района, округа)

(должность)
					
(фамилия, и., о.)		(подпись)		(дата)	
11. Оценка администрацией территории субъекта Российской Федерации радиационной ситуации на территории в отчетном году

Руководитель администрации территории субъекта Российской Федерации
					
(фамилия, и., о.)		(подпись)		(дата)	
12. Заключение Государственной санитарно-эпидемиологической службы субъекта Российской Федерации, оценка индивидуального и коллективного рисков возникновения стохастических эффектов

Главный государственный санитарный врач
					
(фамилия, и., о.)		(подпись)		(дата)	
С заключением Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации ознакомлен (должность, Ф.И.О. руководителя администрации территории субъекта Российской Федерации)  

(фамилия, и., о.)		(подпись)		(дата)