Приложение 13. Акт о пожаре

АКТ О ПОЖАРЕ

_________________________ "__" ____________ 200_ г.

(город, район, село)

Комиссия в составе ________________________________________________________

(перечисляются члены комиссии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

составила настоящий акт о пожаре, происшедшем "__" ____________ 200_ г.

Наименование объекта ______________________________________________________

Принадлежность объекта ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес объекта _____________________________________________________________

Время обнаружения пожара ___________ час. ________ мин.

Место возникновения пожара ________________________________________________

Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем в пожарную охрану ______

___________________________________________________________________________

_____________________________________________ N телефона __________________

Дата _____________ и время поступления сообщения о пожаре в пожарную охрану

________________ час. ______________ мин.

Время прибытия первого пожарного подразделения _________________ час. _____

мин.

Дата _________________ и время локализации пожара в _____________ час. ____

мин.

на площади ________________ м2

Дата __________________ и время ликвидации пожара в _____ час. _____ мин.

Обстановка к моменту прибытия пожарных подразделений ______________________

___________________________________________________________________________

(площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям,

___________________________________________________________________________

животным, опасность обрушения и взрывов, действия сотрудников,

___________________________________________________________________________

работников учреждения (органа) УИС, осужденных)

Силы и средства, применявшиеся в тушении пожара:

Участники тушения пожара __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сотрудники и работники ГПС, ВПО, учреждений УИС и осужденные)

___________________________________________________________________________

Количество основных и специальных отделений _______________________________

Количество отделений ГДЗС _________________________________________________

Число участников пожара ___________________________________________________

Тип, количество и принадлежность пожарной техники _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Количество и вид поданных стволов: Л- А- Б- ГПС- СВП- _____________________

___________________________________________________________________________

Суммарный фактический расход воды _________________________________________

Количество, вид и результат использования аэрозольных огнетушителей _______

___________________________________________________________________________

Работа установок пожарной автоматики ______________________________________

___________________________________________________________________________

Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении ___________________________

___________________________________________________________________________

Виды водоисточников, использованных при тушении пожара ____________________

___________________________________________________________________________

Последствия пожара:

Погибло людей: всего _______, в том числе детей ______, работников ПО _____

Сведения о погибших _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Получили травмы: всего ______, в том числе детей ______, работников ПО ____

Сведения о травмированных _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уничтожено (повреждено) пожаром: строений ___/_____ ед.; жилых квартир,

комнат __/___ ед.; поэтажной площади ____/___ кв. м, техники ____/____ ед.;

с/х культур _______________________________________________________________

погибло животных __________________________________________________________

(вид и количество)

Условия, способствовавшие развитию пожара _________________________________

___________________________________________________________________________

Ущерб от пожара ______________________________________________________ руб.

(установленный или ориентировочный)

Причина пожара ____________________________________________________________

(установленная, предполагаемая)

Лица, виновные в возникновении пожара, принятые меры ______________________

___________________________________________________________________________

Спасено на пожаре:

Людей ____________ чел. Техники ______________ ед. Голов скота ____________

Материальных ценностей _______________________ тыс. руб. __________________

___________________________________________________________________________

Акт о пожаре направлен для проверки _______________________________________

___________________________________________________________________________

Особые замечания __________________________________________________________

Подписи членов комиссии: ___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

Экземпляры акта получили: ___________________________

___________________________