Приложение 1
АКТ
о ликвидации или консервации
На основании рассмотренных документов:

(приводится перечень документов с указанием организаций, их утвердивших, и дат утверждения)

объект  
(полное наименование объекта и организации, на балансе которой он находится,

юридический адрес организации)
на горном отводе, предоставленном в соответствии с лицензией на пользование недрами

от		№		, выданной		
(наименование организаций)

и горноотводного акта от		№		, выданного		

(наименование территориального органа Госгортехнадзора России)
в соответствии со статьей 26 Закона Российской Федерации “О недрах” признан ликвидированным (законсервированным).
Акт о ликвидации (консервации) выдан “		”				г.	
Настоящий акт составлен в четырех экземплярах, внесен в реестр

(наименование территориального органа Госгортехнадзора России)
за №  	

Руководитель
территориального органа
Госгортехнадзора России	Руководитель
территориального
органа МПР России	Руководитель органа
исполнительной власти 
субъекта Российской Федерации	
					
(подпись)		(подпись)		(подпись)	
					
(фамилия, имя, отчество)		(фамилия, имя, отчество)		(фамилия, имя, отчество)