Приложение № 4
Штамп народного суда
Отдел социального обеспечения

(района (города))
СПРАВКА
В соответствии с решением (постановлением судьи)  

(наименование суда)

(город, область, край, республика)
гражданин(ка)  
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, 

адрес, место работы)

обязан к уплате алиментов в размере		части заработка (или 	
в твердой денежной сумме) на содержание		детей (ребенка), 	
	(кол-во)		
а также выплате дополнительных расходов в размере		рублей 	
ежемесячно в пользу гражданки(на)  

	, проживающего по адресу:	
(фамилия, имя, отчество)		

Исполнительный лист №		от “		”		20		г.,	
выданный  
(наименование суда)
обращен к исполнению.
Решение суда (постановление судьи) не исполняется с “		”		

20		г. в связи с		

(указать причины и местонахождение должника)
Исполнительный лист находится на контроле в нашем суде.
Справка выдана в		отдел социального 	
обеспечения для решения вопроса о назначении временного пособия и выплате средств для возмещения дополнительных расходов на детей (ребенка). О принятом решении просим нас информировать.
Народный судья				
	(подпись)		(фамилия)	
Судебный исполнитель				
	(подпись)		(фамилия)