Приложение 15
АКТ
отбора образцов (проб)
от “		”		200		г.	
Наименование изготовителя (заявителя) 

(Наименование и адрес организации, где производился отбор образцов (проб))
Наименование вида продукции 

Единица измерений 

Размер партии 

Результат наружного осмотра партии 
(состояние упаковки, маркировки)
Дата выработки 

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ 

Количество отобранных образцов 
(масса, упаковочные единицы)
(для испытаний		)	
(для контрольных образцов		)	
Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требовани-ями ГОСТ, СанПиН и т.п.
Место и дата отбора проб 

Подписи:
От изготовителя (заказчика)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
От лаборатории
или органа по сертификации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)