Приложение N 12. Форма акта визуального и (или) измерительного контроля

N __________________ от _____________________

___________________________________________________________________________

(экспертная организация)

1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) _________________________

(номер)

выполнен ______________________________________________________________

(указать вид контроля (визуальный, измерительный))

контроль ______________________________________________________________

(наименование и размеры контролируемого объекта,

___________________________________________________________________________

шифр документации, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)

Контроль выполнен согласно ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и (или) шифр технической документации)

2. При контроле выявлены следующие дефекты:

___________________________________________________________________________

(характеристика дефектов

___________________________________________________________________________

(форма, размеры, расположение и (или) ориентация для конкретных объектов))

3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контроль выполнил _________________________________________________________

(уровень квалификации, N квалификационного удостоверения)

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Руководитель экспертной группы ______________________________ (фамилия,

инициалы, подпись)