Приложение 1
На бланке предприятия
(или угловой штамп)		Руководителю Федерального
центра лицензирования в энергетике	
“		”		200		г.			
ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование и реквизиты заявителя)
просит рассмотреть прилагаемые материалы и выдать лицензию на:

(указать виды деятельности и работ)
Сроком на  	
(от 1 года до 3 лет)
Гарантируем:
- осуществление указанных выше видов деятельности в соответствии со строительными, технологическими и санитарными нормами и правилами;
- обеспечение конструктивной надежности и взрывобезопасности;
- защиту населения и окружающей природной среды;
- устойчивую работу в чрезвычайных ситуациях.
Обязуемся при изменении устава, адресных данных контактных телефонов и других реквизитов сообщать об этом письменно в лицензионный центр.
Приложение: на		листах.	

Руководитель						
	(указать должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)