Образец заполнения (форма N 112)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Ф. 112 │

│ │

│ Герб │

│ │

│Федеральная служба П │

│почтовой связи РФ Р │

│ И │

│N __________________ Е │

│ (по реестру ф. 11) М │

│N __________________ ┌────────┬───────────────┬────┬──────────┐│

│ (по реестру ф. 10) │К. - │Клеен. штемпель│N по│Сумма, вид││

│ │гербовая│ места подачи │ф. 5│услуги, ││

│ │печать │ │ │подпись ││

│И │ │ │ │оператора ││

│с ┌───────────────────┴────────┴───────────────┴────┴──────────┤│

│п │ 1.000 ││

│р │ ПОЧТОВЫЙ ПЕРЕВОД на _________________________________ руб. ││

│а │ ────────────────────────────────────────────────────────── ││

│в │ ────────────────────────────────────────────────────────── ││

│л │ ────────────────────────────────────────────────────────── ││

│е │ ────────────────────────────────────────────────────────── ││

│н │ ────────────────────────────────────────────────────────── ││

│и │ (прописью) ││

│я │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││

│ │ Куда │ │ │ │ │ │ │ реквизиты ││

│н │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _______________________________________ ││

│е │ (почтовый индекс) (адрес) ││

│ │ таможенного органа ││

│д │ __________________________________________________________ ││

│о │ название там. органа ││

│п │ Кому _____________________________________________________ ││

│у │ Иванов Н.Н. ┌──────────────────┘│

│с │ От кого _______________________________ │ _________________ │

│к │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│а │ Адрес │ │ │ │ │ │ │ получателя │ _________________ │

│ю │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ___________________ │ (шифр и подпись) │

│т │ (почтовый индекс) (адрес) │ │

│с │ МПО │ │

│я │ _______________________________________ │ │

│ └─────────────────────────────────────────┘ │

│------------------------- линия отреза -------------------------│

│ Герб Федеральная служба │

│┌───────────────────────────────┐ почтовой связи РФ │

││ ТАЛОН │ │

││ к почтовому переводу │ ИЗВЕЩЕНИЕ │

││ │ │

││ на 1.000 руб. │ л N ________________________│

││ ------------ │ и (по реестру ф. 11) │

││ От кого _____________________ │ н о почтовом переводе N ____│

││ Иванова Н.Н. │ и (по ф. 5)│

││ _____________________________ │ я ┌────────────────────────┐│

││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ на 1000 руб. ││

││ Адрес │ │ │ │ │ │ │ │ о │ -------------- ││

││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ т │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││

││ (почтовый индекс) │ р │ Куда │ │ │ │ │ │ │ ││

││ │ е │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││

││ получателя │ з │ (почтовый индекс) ││

││ _____________________________ │ а │ реквизиты ││

││ (адрес) │ │ ______________________ ││

││ │ │ (подробный адрес) ││

││ МПО │ │ там. органа ││

││ _____________________________ │ │ ______________________ ││

││ _____________________________ │ │ наим. там. орг. ││

││ _____________________________ │ │ Кому _________________ ││

│└───────────────────────────────┘ └────────────────────────┘│

│ Оплата производится по адресу │

│ _____________________________ │

│ с _______ до ________ │

│ │

│ Обведенное жирной чертой заполняется отправителем │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Вторичное извещение О │

│выписано __________ П │

│ (дата) Л │

│Плата за доставку А │

│______________ руб. Т │

│Подлежит оплате А │

│___________________ │

│ (подпись) │

│ │

│ РАСПИСКА АДРЕСАТА │

│┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││Сумма ─────────────────────────────────────────────────────── ││

││ ─────────────────────────────────────────────────────── ││

││ ─────────────────────────────────────────────────────── ││

││ ─────────────────────────────────────────────────────── ││

││ ─────────────────────────────────────────────────────── ││

││ (прописью) ││

││Получил "__" ____________ 19__ г. __________________________ ││

││ (дата) (подпись) ││

│└──────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ Оплатил │

│ ______________________________________________________________ │

│ (перечислено) (должность, подпись) │

│ │

│ Отметки о досылке, возвращении и причинах неоплаты │

│ │

│ _________________________________________ │

│ └─ ─┘ │

│ _________________________________________ (оттиск календарного │

│ штемпеля места получ.│

│ _________________________________________ или дня перечислений)│

│----------------------- линия отреза ---------------------------│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│Для получения денег заполните извещение и предъявите │

│паспорт или документ, удостоверяющий личность │

│┌─────────────────────────────────┐ │

││ Заполняется адресатом │ л Для письменного сообщения│

││ │ и N МПО │

││ Предъявлен ___________________ │ н ________________________ │

││ (наименование │ и N ТПО │

││ документа) │ я ________________________ │

││ Серия ________ N _____________ │ ________________________ │

││ выданный │ ________________________ │

││ "__" __________ 19__ г. │ ________________________ │

││ кем __________________________ │ о ________________________ │

││ (наимен. учреждения, │ т ________________________ │

││ ______________________________ │ р ________________________ │

││ выдавшего документ) │ е ________________________ │

││ │ з ________________________ │

││ Для переводов "до востребования"│ а ________________________ │

││ и при проживании по другому│ ________________________ │

││ адресу укажите адрес и дату│ ________________________ │

││ прописки паспорта. │ ________________________ │

││ _______________________________ │ ________________________ │

││ _______________________________ │ ________________________ │

│└─────────┐ Адресат _____________ │ ________________________ │

│ │ (подпись) │ ________________________ │

│ └───────────────────────┘ ________________________ │

│ └─ ─┘ │

│ (оттиск Оплатил ______________ │

│ календарн. _____________________ │

│ штемпеля) (дата, подпись) │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘