ФОРМА РЕКЛАМАЦИОННОГО АКТА

УТВЕРЖДАЮ

____________________________

(должность, организация

(предприятие) получателя)

М.П. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

РЕКЛАМАЦИОННЫЙ АКТ N ______

от "__" _________ 20__ г.

1. Наименование получателя и его почтовый адрес _______________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование Т (изделия), ПО, услуг, заводской номер _______________

___________________________________________________________________________

3. Поставщик ТС, услуг ________________________________________________

4. Номера договора поставки (наряда), счета-фактуры, транспортной

накладной _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Предприятие-изготовитель ___________________________________________

6. Дата изготовления ТС (изделия) _____________________________________

7. Дата ремонта, проверки ТС (изделия) ________________________________

8. Дата ввода в эксплуатацию ТС (изделия), ПО _________________________

9. Дата обнаружения дефекта (несоответствия качества) _________________

10. Наименование вышедшей из строя сборочной единицы, детали ТС

(изделия) __________________________ заводской номер ______________________

11. Описание обнаруженного дефекта (несоответствия качества)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Условия хранения продукции на складе (для ТС) _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Состояние тары, упаковки в момент осмотра продукции, состояние

наружной маркировки тары, состояние пломб _________________________________

___________________________________________________________________________

14. Наработка на момент обнаружения дефекта (несоответствия качества)

___________________________________________________________________________

15. Обстоятельства, при которых возник отказ ТС

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Последствия, понесенные убытки

___________________________________________________________________________

17. Номер ГОСТа, ТУ чертежей, тип измерительного оборудования, номер

технологической карты, примененные при проверке ТС (изделия) для

выявления дефекта (несоответствия качества)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Уведомление о вызове представителя поставщика выслано

"__" __________ 20__ г. за N __________

19. Необходимость замены или ремонта __________________________________

___________________________________________________________________________

(перечисляют детали, приборы, сборочные единицы ТС, версии ПО)

20. Причины, вызвавшие составление одностороннего рекламационного акта

___________________________________________________________________________

21. Сведения об устранении обнаруженного дефекта (заполняют, если

качество ТС, ПО, услуг или работ восстановлено до окончания составления

рекламационного акта) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ТС, ПО, качество услуг или работ восстановлены и проверены получателем

___________________________________________________________________________

или поставщиком, соответствуют требованиям нормативной (эксплуатационной,

___________________________________________________________________________

ремонтной) документации; указывают использованный ЗИП для восстановления)

22. Дополнительные данные _____________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Заключение ________________________________________________________

(характер дефекта, несоответствия, решение

___________________________________________________________________________

о восстановлении или замене изделия, версии ПО,

___________________________________________________________________________

место восстановления, затраченные ресурсы (средства),

___________________________________________________________________________

необходимость дополнительных исследований,

___________________________________________________________________________

сведения об устранении дефекта, несоответствия)

___________________________________________________________________________

24. Приложения: _______________________________________________________

(эскизы, материалы результатов исследований,

___________________________________________________________________________

фотоснимки, акты отбора проб, результаты анализов и др.)

Составлен комиссией:

Председатель _______________ _________________ ____________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

_________________________ _________________ ____________________

(должность, место работы) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(дата и номер удостоверения)

_________________________ _________________ ____________________

(должность, место работы) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(дата и номер удостоверения)

_________________________ _________________ ____________________

(должность, место работы) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(дата и номер удостоверения)

_________________________ _________________ ____________________

(должность, место работы) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(дата и номер удостоверения)

_________________________ _________________ ____________________

(должность, место работы) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(дата и номер удостоверения)

_________________________ _________________ ____________________

(должность, место работы) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(дата и номер удостоверения)