Приложение N 3. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ОГРАНИЧЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Руководителю Форма утверждена│

│___________________________________ Приказом Минтранса России│

│(Наименование лицензионного органа) от 01.04.98 N 31│

│ │

│ А. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ОГРАНИЧЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ │

│ │

│ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________│

│ (Для юридического лица - организационно - │

│________________________________________________________________│

│ правовая форма и наименование; для физического лица - │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, имя, отчество, паспортные данные │

│________________________________________________________________│

│ (серия, номер, кем и когда выдан)) │

│ │

│находящийся по адресу _________________________________________│

│ (Для юридического лица - юридический │

│________________________________________________________________│

│ адрес; для физического лица - адрес проживания) │

│ │

│телефон ___________ телетайп ___________ факс ___________ │

│ │

│ Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│(Наименование банка, кор. счет, ИНН, код по ОКОНХ, код по ОКПО) │

│ │

│Прошу выдать ограниченную лицензию на перевозку ________________│

│________________________________________________________________│

│ │

│на срок с "__" ____________ ____ г. по "__" ___________ ____ г. │

│ │

│Заявитель _____________ "__" ________________ _____ г.│

│ (Подпись) (Дата представления заявления │

│ в лицензионный орган) │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ОРГАНОМ │

│ │

│ Прилагаемые документы (копии документов): │

│ │

│Б. Учредительный договор ┌─┬─┐; Б. Устав ┌─┬─┐; В. Свидетельство│

│ └─┴─┘ └─┴─┘ │

│о государственной регистрации юридического лица ┌─┐; Г. Документ│

│ └─┘ │

│об оплате рассмотрения заявления ┌─┐; Е. Данные об имеющихся│

│ └─┘ │

│АТС, ┌─┬─┐ в том числе находящихся в эксплуатации по договору│

└─┴─┘ │

│аренды┌─┬─┐; Ж. Данные об основных фондах, средствах и формах│

│ └─┴─┘ │

│контроля┌─┬─┐; З. Декларация о наличии собственной стоянки ┌─┬─┐│

│ └─┴─┘ └─┴─┘│

│или возможности хранения АТС в иных разрешенных местах ┌─┬─┐; И,│

│ └─┴─┘ │

│К. Данные о составе и квалификации специалистов по обеспечению│

│безопасности дорожного движения ┌─┬─┐. │

│ └─┴─┘ │

│ │

│ Примечание. После наименования документа (копии документа) в│

│квадратах указывается количество его листов. При отсутствии│

│необходимости представлять перечисленные документы (копии│

│документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям - ┌──┬──┐.│

│ │Х │Х │ │

│ └──┴──┘ │

│Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют│

│обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы│

│(копии документов), пункта 5 в положениях о лицензировании. │

│ │

│ 1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ____ г.│

│N регистрации заявления ____ ____ ____________ │

│Подпись должностного лица лицензионного органа ______________ │

│ 2. Лицензия - регистр. N ____-_____-_____ от "__" _______ г. │

│выдана. │

│Выдано __________ копий лицензии указанного регистрационного│

│номера. │

│За лицензию и лицензионные карточки уплачено ___ тыс. рублей. │

│Подпись должностного лица лицензионного органа ______________ │

│ 3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _________ ___ г.│

│________________________________________________________________│

│(Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) │

│Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" _____ ____ г. N ___│

│Подпись должностного лица лицензионного органа _________________│

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘