Приложение
УТВЕРЖДЕНА
Приказом ФНС России
от 06.10.2005 № САЭ-3-24/493@
Представляется в			
	(наименование налогового органа по месту учета резидента)		
Адрес налогового органа по месту учета резидента			

			
1. Сведения о юридическом лице – резиденте	

	(буквами латинского алфавита)		
	
1.1. Полное наименование юридического лица – резидента	
	
1.2. Основной государственный регистрационный номер	
	
1.3. Дата внесения записи в единый государственный реестр	

2. Сведения о физическом лице – резиденте (физическом лице – резиденте
индивидуальном предпринимателе)	
2.1. Полное имя (Ф.И.О.)
физического лица – резидента	

			
	(буквами латинского алфавита)		

	(указывается почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город,
населенный пункт, улица (проспект, переулок и т.д.), номер дома (владение),
корпус (строение), квартира)		
	
2.2. Адрес места жительства	
	
2.3. ИНН физического лица – резидента
(при наличии)	
	
2.4. ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)	
	
3. Сведения об иностранном банке	
	
3.1. Наименование банка, расположенного за пределами территории Российской Федерации, в котором открыт (закрыт) счет (вклад)	

	(буквами латинского алфавита)		
	
3.2. БИК или CODE (SWIFT)	

3.3. Полный адрес	

	(буквами латинского алфавита)		
	
3.4. Страна места нахождения	
			
	(буквами латинского алфавита)		

4. Сведения о счете в иностранном банке	
	
4.1. Счет №	
	
4.2. Дата открытия счета *	
	
4.3. Дата закрытия счета **	
	
4.4. Договор	

	(Ф.И.О. и подпись руководителя юридического лица – резидента)		

			
	(дата)		

	(Ф.И.О. и подпись физического лица – резидента (индивидуального предпринимателя))		
	
Место штампа налогового органа
о получении формы уведомления				
				
		(Ф.И.О. должностного лица налогового органа)		
		дата		подпись			
				
Примечание:
	*	При уведомлении налогового органа об открытии счета (вклада) в банке за пределами территории Российской Федерации в пункте 4.3 ставится прочерк.
	**	При уведомлении налогового органа о закрытии счета (вклада) в банке за пределами территории Российской Федерации в пункте 4.2 ставится прочерк.