Левая сторона

(Левая сторона)

РСФСР

ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ ГОРОДСКОГО

СОВЕТА ДЕПУТАТОВ ТРУДЯЩИХСЯ

"___" _____________ 19__ г.

Корешок ордера N ________ Серия _____________ О

Фамилия, имя, отчество ______________________ Б

Место работы ________________________________ М

Должность ___________________________________ Е

Основание обмена ____________________________ Н

Адрес, где проживал: гор. ___________________ Н

_________ ул. _______________________________ Ы

количество комнат _______ кв. метров ________ Й

количество членов семьи, въезжающих по ордеру

_______________ человек. О

Адрес, куда переезжает: гор. _________________ Р

улица _________________ дом N _______________ Д

корп. N _______________ кв. N _______________ Е

Ордер получил ___________ Ордер выдал _______ Р

Начальник бюро обмена

Управления учета и распределения

жилой площади (жилищного органа)