Приложение 3. Анкета заявителя на аккредитацию при Федеральной службе России по делам о несостоятельности и финансовому оздоровлению

Полное наименование с указанием организационно - правовой формы __

__________________________________________________________________

Дата и номер государственной регистрации _________________________

Регистрирующий орган _____________________________________________

Сведения о наличии лицензий с указанием вида деятельности, номер,

когда и кем выдана _______________________________________________

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Факс _____________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Ф.И.О., должность и телефон руководителя _________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О., должность и телефон ответственного исполнителя ___________

__________________________________________________________________

ИНФОРМАЦИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Виды деятельности _____________________________________________

2. Продолжительность существования организации ___________________

3. Численность сотрудников _______________________________________

4. Квалификация персонала ________________________________________

5. Прочее ________________________________________________________

Руководитель (должность) ____________ (инициалы, фамилия)

Дата (подпись)

М.П.