Приложение 4
к п. 26.2 Правил …
(в ред. Приказа МВД РФ
 от 18.05.2001 № 528)
Акт 00 АА 000000
государственного технического осмотра группы
транспортных средств
"		"				 г.	

Осмотр проведен		
	(должность, подразделение, звание, и., о., фамилия,	
	
номер нагрудного знака сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр)	
совместно с		
	
проведен государственный технический осмотр транспортных средств в:	
	
(организация)	
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Зарегистрировано в ГИБДД		единиц транспортных средств.	
	(количество)		
2. Представлено на осмотр		единиц следующих транспортных средств:	
	(количество)		

№ п/п	Марка, тип транспортного средства	Модель, модификация	Государственный регистрационный знак	Идентификационный номер (VIN)	Идентификационный (порядковый производственный) номер	Год выпуска	Заключение о прохождении государственного технического осмотра	Номер талона о прохождении государственного технического осмотра или отметка об его изъятии	
					двигателя	кузова (коляски, прицепа)	шасси (рамы)				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

3. Прошло осмотр		единиц транспортных средств.	
	(количество)		
4. Не прошло осмотр		единиц транспортных средств, в том числе по причинам:	
	(количество)		
технической неисправности		единиц;	
	(количество)		
несоответствия конструкции требованиям нормативных правовых актов, правил, стандартов и технических норм в части, относящейся к обеспечению безопасности дорожного

движения		единиц.	
	(количество)		
5. Не представлено на государственный технический осмотр
		единиц	
транспортных средств:	(количество)		

№ п/п	Марка, тип транспортного средства	Модель, модификация	Государственный регистрационный знак	Причина непредставления транспортного средства на осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного технического осмотра (серия, номер)	
1	2	3	4	5	6	

						

Руководитель организации				
	(подпись)		(и., о., фамилия)	
М.П.
Копию акта предъявить в военный комиссариат к		
	
(указать дату представления и адрес военного комиссариата)	
Государственный инспектор безопасности дорожного движения		
	
(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия, подпись, личный номерной штамп)	
"ЗАВЕРИЛ"
	
(должность руководителя подразделения ГИБДД, звание, и., о., фамилия, подпись)	

М.П.	"		"				 г.