Приложение N 8 к пунктам 119, 120, 160, 162, 167, 225, 226, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 253, 254, 256, 265. Свидетельство о болезни

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______ <*>

--------------------------------

<*> Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому

номеру, под которым сведения об освидетельствованном и заключение

ВВК записаны в книге протоколов заседаний военно - врачебной

комиссии.

"__" ____________ 19__ г. военно - врачебной комиссией ___________

__________________________________________________________________

(указать наименование комиссии)

по распоряжению __________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Год рождения ______________, в Вооруженных Силах Российской

Федерации с ______________________________________________________

(месяц, год)

3. Воинское звание ___________, военно - учетная специальность

__________________________________________________________________

4. Войсковая часть ___________________________________________

5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _________

__________________________________________________________________

(указать военный комиссариат, субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

город, район, число, месяц, год)

6. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) _

________________ см.

7. Жалобы ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Анамнез ___________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, когда и

__________________________________________________________________

при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма,

__________________________________________________________________

контузия); наличие или отсутствие справки командира воинской части

__________________________________________________________________

об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).

__________________________________________________________________

Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,

__________________________________________________________________

результаты предыдущих медицинских освидетельствований,

__________________________________________________________________

применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,

__________________________________________________________________

пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)

9. Находился на обследовании и лечении _______________________

(указать медицинские

__________________________________________________________________

учреждения здравоохранения, военно - медицинские учреждения

__________________________________________________________________

и время пребывания в них)

10. Данные объективного исследования _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи

увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе,

годности к службе по военно - учетной специальности и др.

На основании пункта _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации

1995 г. N 390) ___________________________________________________

(указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное

зачеркнуть) ______________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих,

__________________________________________________________________

вид транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии __________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия,

инициалы)

М.П. Секретарь ______________________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение штатной военно - врачебной комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________