Приложение N 3. Заявление на выдачу ограниченной лицензии

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма утверждена│

│ Приказом Минтранса России│

│ от 22.06.98 N 74│

│Руководителю │

│___________________________________ │

│(Наименование лицензионного органа) │

│ │

│ А. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ОГРАНИЧЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ │

│ │

│ЗАЯВИТЕЛЬ: │

│________________________________________________________________│

│ (Для юридического лица - организационно - │

│________________________________________________________________│

│ правовая форма и наименование; для физического лица - │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, имя, отчество, паспортные данные │

│________________________________________________________________│

│ (серия, номер, кем и когда выдан)) │

│находящийся по адресу │

│________________________________________________________________│

│ (Для юридического лица - юридический │

│________________________________________________________________│

│ адрес; для физического лица - адрес проживания) │

│телефон ______________ телетайп ___________ факс _______________│

│ │

│ Банковские реквизиты: расчетный счет N ______________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│(Наименование банка, кор. счет, ИНН, код по ОКОНХ, код по ОКПО, │

│ тип предприятия) │

│Прошу выдать ограниченную лицензию на перевозку ________________│

│________________________________________________________________│

│ │

│на срок с "__" _______ __ г. по "__" ______________ ___ г.│

│ │

│Заявитель __________________ "__" ______________ ___ г.│

│ (Подпись) (Дата представления заявления│

│ в лицензионный орган) │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ОРГАНОМ │

│ │

│ Прилагаемые документы (копии документов): │

│Б. Учредительный договор ┌─┬─┐; Б. Устав ┌─┬─┐; В.│

│ └─┴─┘ └─┴─┘ │

│Свидетельство о государственной регистрации юридического лица│

│┌─┐; Г. Документ об оплате рассмотрения заявления ┌─┐; Е.│

│└─┘ └─┘ │

│Данные об имеющихся АТС ┌─┬─┐, в том числе находящихся│

│ └─┴─┘ │

│в эксплуатации по договору аренды ┌─┬─┐; Ж. Данные об основных│

│ └─┴─┘ │

│фондах, средствах и формах контроля ┌─┬─┐; З.│

│ └─┴─┘ │

│Декларация о наличии собственной стоянки ┌─┬─┐ или возможности│

│ └─┴─┘ │

│хранения АТС в иных разрешенных местах ┌─┬─┐; И, К. Данные│

│ └─┴─┘ │

│о составе и квалификации специалистов по обеспечению│

│безопасности дорожного движения ┌─┬─┐. │

│ └─┴─┘ │

│ Примечание. После наименования документа (копии документа) в│

│квадратах указывается количество его листов. При отсутствии│

│необходимости представлять перечисленные документы (копии│

│документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям - ┌──┬──┐.│

│ │Х │Х │ │

│ └──┴──┘ │

│Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют│

│обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы│

│(копии документов), пункта 5 в положениях о лицензировании. │

│ │

│ 1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ___ г. │

│N регистрации заявления _____ ________ ___________ │

│Подпись должностного лица лицензионного органа _________________│

│ 2. Лицензия - регистр. N ___-___-_____ от "__" ____ г.│

│выдана. │

│Выдано ___________ копий лицензии указанного регистрационного│

│номера. │

│За лицензию и лицензионные карточки уплачено ______ тыс.│

│рублей. │

│Подпись должностного лица лицензионного органа _________________│

│ 3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _______ ____ г.│

│________________________________________________________________│

│ (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) │

│Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ______ ____ г. N __│

│Подпись должностного лица лицензионного органа _________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘