Приложение N 2. Заявление на выдачу стандартной лицензии на перевозку опасных грузов

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма утверждена│

│ Приказом Минтранса России│

│ от 22.06.98 N 74│

│Руководителю │

│___________________________________ │

│(Наименование лицензионного органа) │

│ │

│ А. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ СТАНДАРТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ │

│ НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ │

│ │

│ЗАЯВИТЕЛЬ: │

│________________________________________________________________│

│ (Для юридического лица - организационно - │

│________________________________________________________________│

│ правовая форма и наименование; для физического лица - │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, имя, отчество, паспортные данные │

│________________________________________________________________│

│ (серия, номер, кем и когда выдан)) │

│находящийся по адресу _________________________________________│

│ (Для юридического лица - юридический │

│________________________________________________________________│

│ адрес; для физического лица - адрес проживания) │

│ телефон ______________ телетайп ___________ факс ____________│

│Банковские реквизиты: расчетный счет N _________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│(Наименование банка, кор. счет, ИНН, код по ОКОНХ, код по ОКПО, │

│ тип предприятия) │

│Прошу выдать стандартную лицензию на перевозку _________________│

│ (Виды опасных │

│________________________________________________________________│

│ грузов - классы и соответствующая маркировка) │

│________________________________________________________________│

│осуществляемую на условиях перевозок транспортом общего│

│пользования; не общего пользования (ненужное зачеркнуть) │

│ │

│на срок с "__" _______ __ г. по "__" ______________ ___ г.│

│ │

│Заявитель __________________ "__" ______________ ___ г.│

│ (Подпись) (Дата представления заявления│

│ в лицензионный орган) │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ОРГАНОМ │

│ │

│ Прилагаемые документы (копии документов): │

│Б. Учредительный договор ┌─┬─┐; Б. Устав ┌─┬─┐; В.│

│ └─┴─┘ └─┴─┘ │

│Свидетельство о государственной регистрации юридического лица│

│┌─┐; Г. Документ об оплате рассмотрения заявления ┌─┐; Д.│

│└─┘ └─┘ │

│Справка налогового органа о постановке на учет гражданина -│

│заявителя ┌─┬─┐, свидетельство о государственной регистрации│

│ └─┴─┘ │

│гражданина - заявителя в качестве предпринимателя со штампом│

│налогового органа ┌─┬─┐; Е. Данные об имеющихся АТС ┌─┬─┐, в том│

│ └─┴─┘ └─┴─┘ │

│числе находящихся в эксплуатации по договору аренды ┌─┬─┐; Ж.│

│ └─┴─┘ │

│Данные об основных фондах, средствах и формах контроля ┌─┬─┐; З.│

│ └─┴─┘ │

│Декларация о наличии собственной стоянки ┌─┬─┐ или возможности│

│ └─┴─┘ │

│хранения АТС в иных разрешенных местах ┌─┬─┐; И. Данные│

│ └─┴─┘ │

│о составе и квалификации специалистов, юридического лица -│

│заявителя ┌─┬─┐, а также по обеспечению безопасности дорожного│

│ └─┴─┘ │

│движения ┌─┬─┐. Свидетельства о непрерывном стаже водителей (не│

│ └─┴─┘ │

│менее 3 лет) ┌─┬─┐. Свидетельства о прохождении водителями│

│ └─┴─┘ │

│спецподготовки ┌─┬─┐. Свидетельства о допуске транспортных│

│ └─┴─┘ │

│средств к перевозке опасных грузов ┌─┬─┐. │

│ └─┴─┘ │

│ Примечание. После наименования документа (копии документа) в│

│квадратах указывается количество его листов. При отсутствии│

│необходимости представлять перечисленные документы (копии│

│документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям ┌──┬──┐.│

│ │Х │Х │ │

│ └──┴──┘ │

│Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют│

│обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы│

│(копии документов) пункта 5 и пункта 7 положения о│

│лицензировании. │

│ │

│ Классы опасных грузов и их маркировка │

│ │

│1 - взрывчатые материалы (ВМ); 2 - газы, сжатые, сжиженные и│

│растворенные под давлением (ГС); 3 - легковоспламеняющиеся│

│жидкости (ЛВЖ); 4 - легковоспламеняющиеся твердые вещества│

│(ЛВТ), самовозгорающиеся вещества (СВ); вещества, выделяющие│

│воспламеняющиеся газы при взаимодействии с водой; 5 -│

│окисляющие вещества (ОК) и органические пероксиды (ОП); 6 -│

│ядовитые вещества (ЯВ) и инфекционные вещества (ИВ); 7 -│

│радиоактивные материалы (РМ); 8 - едкие и (или) коррозионные│

│вещества (ЕК); 9 - прочие опасные вещества (ПОВ). │

│ │

│ 1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ___ г. │

│N регистрации заявления _____ ________ ___________ │

│Подпись должностного лица лицензионного органа ______________ │

│ 2. Лицензия - регистр. N ___-___-_____ от "__" ______ г.│

│выдана. │

│Выдано ________ копий лицензии указанного регистрационного│

│номера. │

│ За лицензию и лицензионные карточки уплачено ______ тыс.│

│рублей. │

│Подпись должностного лица лицензионного органа _________________│

│ 3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _______ ____ г.│

│________________________________________________________________│

│ (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) │

│Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ______ ____ г. N _ │

│Подпись должностного лица лицензионного органа _________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘