Приложение № 3
к Инструкции (п. 18),
утвержденной приказом
Министра обороны
Российской Федерации
от 02.02.1999 № 55
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 04.07.2009 № 619)
Руководителю

(наименование организации)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу:  

	,

паспорт (серия, номер)  	,

выданный  
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы, отчисления с военных сборов в связи с признанием меня негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей военной службы.
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

копия страницы сберегательной книжки заявителя, содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. 	;

2. 	;

3. 	.

“		”				года	
Подпись заявителя  

М.П.
	Подпись		заверяю.	
		(фамилия, инициалы)		
					
(должность заверяющего лица)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)