Приложение № 1
к Инструкции (п. 15),
утвержденной приказом
Министра обороны
Российской Федерации
от 02.02.1999 № 55
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 04.07.2009 № 619)
Руководителю

(наименование организации)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу:  

	,

паспорт

(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы, моего(ей)

(указывается родственное отношение,

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

копия страницы сберегательной книжки заявителя, содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)
Одновременно сообщаю, что у  
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
1. 
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. 

3. 

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. 	;

2. 	;

3. 	.

“		”				года	
Подпись заявителя  

М.П.	Подпись		заверяю.	
		(фамилия, инициалы)		
					
(должность заверяющего лица)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)