Приложение 5
к Инструкции (подп. “д” п. 3.2),
утвержденной приказом ФСБ России
от 15.02.1999 № 57
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
СПРАВКА №  

от						г.	
Выдана  		в том,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
что он действительно в период прохождения военной службы (военных сборов)  
(число, месяц, год)
получил  
(тяжелое или легкое увечье (ранение, травму, контузию), заболевание) (указывается развернутый окончательный

диагноз и состояние функции по завершении основного курса лечения)

в связи с чем находился на лечении с				г.	
по				г. в		
с				г. по		г.	
в  
(указывается наименование лечебных учреждений)
Справка выдана для предъявления Страховщику для решения вопроса о выплате страховых сумм.
Председатель ВВК				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Секретарь ВВК				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.