Приложение 3
к Инструкции (подп. “в” – “е” п. 3.2),
утвержденной приказом ФСБ России
от 15.02.1999 № 57
В адрес Страховщика
от  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:  

удостоверение личности		№		
(паспорт (серия, номер))  		,

выданное  
(кем и дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в связи с  

(указывается причина обращения)
Ранее страховые суммы получал  
(да, нет)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)
Подпись заявителя  

“		”				года	
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

М.П.	Подпись		заверяю.	
		(фамилия, инициалы)		

(наименование должности заверяющего должностного лица)		(подпись)		(инициалы и фамилия)