Приложение 2
к Инструкции (подп. “а” и “б” п. 3.2),
утвержденной приказом ФСБ России
от 15.02.1999 № 57
Штамп органа федеральной
службы безопасности
В адрес Страховщика
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном
Сообщается, что  		,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) в органах федеральной службы безопасности

с		погиб (умер) “		”				г. вследствие увечья	
	(число, месяц, год)								
(ранения, травмы, контузии), заболевания  		,
(указывается вид и характер)
полученных в период прохождения военной службы (военных сборов), при обстоятельствах:

1. Оклады денежного содержания  		составляли:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности  
(цифрами и прописью)

по тарифному разряду  
(цифрами и прописью)
	;

б) оклад по воинскому званию  
(цифрами и прописью)
	.

2. В личном деле или иных учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
Супруга (супруг):  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая (проживающий)  		;
(точный почтовый адрес)
дети:  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающие  		;
(точный почтовый адрес)
мать:  		,

проживающая  		;
(точный почтовый адрес)
отец:  		,

проживающий  		.
(точный почтовый адрес)
Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции”.
Руководитель органа федеральной
службы безопасности
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Начальник финансового органа
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Федерального закона от 28.03.98 № 52-ФЗ.