Данные о лице, ответственном за руководство лицензируемой деятельностью (Форма ЛР-5)

Форма ЛР-5

ДАННЫЕ

О ЛИЦЕ, ОТВЕТСТВЕННОМ ЗА РУКОВОДСТВО

ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

НАИМЕНОВАНИЕ ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Заявитель - наименование юридического лица или Фамилия,

имя, отчество физического лица

2. Фамилия, имя, отчество ответственного лица

3. Паспорт серия ________________ N _____ кем выдан

дата выдачи "__" __________ 19__ г.

прописан (где, когда)

4. Образование 5. Наименование учебного заведения

6. Диплом N _______ дата выдачи "__" __________ 19__ г.

7. Специальность

8. Работа в лицензируемой деятельности

┌───────────────┬────────────────────────────┬───────────────────┐

│ Период работы │ Должность, учреждение, │ Местонахождение │

│ │ организация, ведомство │ │

├───────────────┼────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────┴────────────────────────────┴───────────────────┘

Приложения: 1. Копия диплома ответственного лица об окончании специального учебного заведения _____ лист.

2. Выписка из трудовой книжки ответственного лица, подтверждающая стаж работы по заявленной лицензируемой деятельности не менее 5 лет (при отсутствии дипломов).

3. Копия приказа о назначении лица, ответственного за руководство лицензируемой деятельностью _____ лист.

Руководитель

предприятия МП _______________

(Ф.И.О.)

"__" __________ 19__ г.

Справка. Форма ЛР-4 Уведомление о невыдаче заявленной лицензии от (дата) (Форма ЛР-6)