Приложение № 5
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 3 августа 2017 г. № 474
Форма
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
участника накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих
(лицевая сторона)
В соответствии с Федеральным законом от 20 августа 2004 г. № 117-ФЗ “О накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих”
	, личный номер		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)			
является участником накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих.
Регистрационный номер участника:
																				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
Ранее присвоенный регистрационный номер участника:
																				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
Категория участника:  

Сведения об участнике:
№ п/п	Наименование показателя	Значение показателя	Отметка о внесении изменений (пункт таблицы изменений)	
1	2	3	4	
1	Сведения о заключении контракта			
2	Основание для включения в реестр участников с указанием сведений об основании			
3	Дата возникновения основания для включения в реестр участников			
Данные паспорта гражданина Российской Федерации – участника	
4	Пол			
5	Дата рождения			
6	Место рождения			
7	Номер паспорта			
8	Наименование органа, выдавшего паспорт			
9	Дата выдачи паспорта			
Реквизиты документов, направленных для включения в реестр участников	
10	Наименование воинской части, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, утвердившего (подписавшего) документы			
11	Орган военного управления, в который направлены документы			
12	Номер и дата сопроводительного письма			
Реквизиты уведомления о включении военнослужащего в реестр участников	
13	Дата и входящий номер			
14	Дата внесения записи о включении военнослужащего в реестр участников			

Командир воинской части (начальник организации)			
	(подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.
Начальник кадрового органа			
	(подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	

Участник			
	(подпись, инициал имени, фамилия)	

(оборотная сторона)
Таблица изменений в запись реестра участников:
№ п/п	Новое значение показателя	Реквизиты документов, на основании которых внесены изменения	
		Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, утвердившего (подписавшего) документы	Дата, исходящий номер документов	Номер, дата подписания,
дата поступления уведомления о внесении изменений	
1	2	3	4	5	

Запись произвел				
	(воинская часть, должность, подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	

Запись произвел				
	(воинская часть, должность, подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	

Запись произвел				
	(воинская часть, должность, подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	

Запись произвел				
	(воинская часть, должность, подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	

Запись произвел				
	(воинская часть, должность, подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	

Запись произвел				
	(воинская часть, должность, подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	

Запись произвел				
	(воинская часть, должность, подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	
Денежные средства, дополняющие накопления для жилищного обеспечения военнослужащих, в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 4 Федерального закона от 20 августа 2004 г. № 117-ФЗ “О накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения

военнослужащих” мне,		,		
	(инициалы и фамилия участника)		(выплачены/не выплачены)	
Участник  
(подпись участника)
“		”		20		г.	
Регистрация записи об исключении из реестра участников:
Дата возникновения основания для исключения из реестра участников	Наименование воинской части, оформившей документы	Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, утвердившего (подписавшего) документы	Номер, дата подписания, дата поступления уведомления об исключении из реестра участников	
1	2	3	4	

Командир воинской части (начальник организации)			
	(подпись, инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.