Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений Министерства внутренних дел Российской Федерации на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденному приказом МВД России
от 02.08.2017 № 593
(в ред. Приказа МВД России от 28.03.2019 № 198)
(Форма)
Главное управление по контролю за оборотом наркотиков МВД России
ЗАЯВЛЕНИЕ 1
Прошу  
(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить разрешение (его дата, номер); выдать дубликат разрешения (его дата, номер))
МВД России на право  	наркотических средств,
(ввоза/вывоза)
психотропных веществ и их прекурсоров.
1	Цель ввоза/вывоза		
2	Страна(ы)2	из которой будет осуществляться ввоз в Российскую Федерацию		
		в которую будет осуществляться вывоз из Российской Федерации		
3	Наименование 3 и адрес (место нахождения) заявителя, осуществляющего ввоз/вывоз, его ИНН, ОГРН
(в том числе рекомендуется указывать адрес осуществления деятельности, номер контактного телефона, номер факса, адрес электронной почты)		
4	Наименование и адрес (место нахождения) грузополучателя 1
(в том числе рекомендуется указывать адрес места осуществления деятельности, номер контактного телефона, номер факса)		
5	Наименование и адрес (место нахождения) импортера
(в случае осуществления вывоза)		
6	Название наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора, указанное в списке перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681		
7	Название, под которым выпускается наркотическое средство/психотропное вещество/прекурсор		
8	Международное непатентованное название наркотического средства/психотропного вещества, если такое имеется, либо первое название, под которым оно выпущено		
9	Лекарственная форма наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора, если они являются лекарственными средствами		
10	Количество наркотических средств/психотропных веществ/прекурсоров в конкретной партии		
11	Сроки ввоза/вывоза		
12	Вид транспорта, который предполагается использовать для ввоза/вывоза, или способ отправки		
13	Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации (таможенной границы Евразийского экономического союза) конкретной партией наркотических средств/психотропных веществ/прекурсоров (указать пункт пропуска или таможню/таможенный пост соответственно)		
14	Наименование и адрес (место нахождения) производителя наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора		
15	Реквизиты лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (номер лицензии, дата ее выдачи, приложения к лицензии)2 (указываются в случае, если лицензия не представлена)		
Разрешение прошу  
(направить по почте (почтовый индекс и адрес) либо вручить моему уполномоченному представителю)

Приложение:	1.  

	2.  

	3.  

	4.  	и т.д.

Всего на		листах.	

(должность руководителя юридического лица)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П. (при наличии печати)
“		”		20		г.	
Контактное лицо (исполнитель):  
(фамилия и инициалы, номер телефона)