Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации генно-инженерно-модифицированных организмов, используемых для производства кормов и кормовых добавок для животных, генно-инженерно-модифицированных организмов, используемых для производства лекарственных средств для ветеринарного применения, а также кормов и кормовых добавок для животных, полученных с применением генно-инженерно-модифицированных организмов или содержащих такие организмы
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации продукции, полученной с применением генно-инженерно-модифицированных организмов  или содержащей такие организмы
1. Наименование продукции  

2. Заявитель  
(полное наименование юридического лица)
3. Адрес места нахождения и ИНН Заявителя  

4. Представитель Заявителя  
(Ф.И.О., телефон, доверенность (при наличии) – дата/№)
5. Регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации 
генно-инженерно-модифицированного организма (организмов), с применением которого получена регистрируемая продукция или который она содержит  

6. Компонентный состав продукции, включая информацию о количестве
генно-инженерно-модифицированного организма (организмов), присутствующего в продукции

7. Сведения о регистрации продукции за рубежом (при наличии)  

8. Второй элемент регистрационного номера свидетельства о государственной регистрации продукции, включающий информацию о заявителе из трех буквенных знаков (например, содержащий знаки из названия организации заявителя)2				

9. Третий элемент регистрационного номера свидетельства о государственной регистрации продукции, представляющий уникальное обозначение продукции, состоящее из 10 
буквенно-цифровых знаков, которое составляет заявитель с учетом данных сводного государственного реестра 
генно-инженерно-модифицированных организмов, а также продукции, полученной с применением таких организмов или содержащей такие организмы 2											

Приложение: на		л.	

Заявление подано:		
«		»		20		г.	(подпись Заявителя/представителя Заявителя)	
		
	(Ф.И.О., занимаемая должность)	

Выдачу свидетельства о государственной регистрации продукции прошу произвести 
(необходимое отметить):	
на бумажном носителе		в форме электронного документа		
						
		(адрес электронной почты)		
Печать (при наличии)