Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации генно-инженерно-модифицированных организмов, используемых для производства кормов и кормовых добавок для животных, генно-инженерно-модифицированных организмов, используемых для производства лекарственных средств для ветеринарного применения, а также кормов и кормовых добавок для животных, полученных с применением генно-инженерно-модифицированных организмов или содержащих такие организмы
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма, зарегистрированного для определенного вида целевого использования, для другого вида целевого использования
1. Заявитель  
(полное наименование юридического лица)
2. Адрес места нахождения и ИНН Заявителя  

3. Представитель Заявителя  
(Ф.И.О., телефон, доверенность (при наличии) – дата, №)
4. Сведения о генно-инженерно-модифицированном организме  

4.1. Наименование генно-инженерно-модифицированного организма  

(наименование генно-инженерно-модифицированного организма с указанием его таксономического статуса)
4.2. Сведения о трансформационном событии (характеристики генетической модификации) в виде кода

4.3. Регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации 
генно-инженерно-модифицированного организма (организмов), на основе которого создан генно-инженерно-модифицированный организм (в случае если генно-инженерно-модифицированный организм создан на основе иного генно-инженерно-модифицированного организма)  

4.4. Сведения о регистрации генно-инженерно-модифицированного организма за рубежом 
(при наличии)  

4.5. Вид предполагаемого целевого использования  

5. Регистрационный номер ранее выданного свидетельства о государственной регистрации 
генно-инженерно-модифицированного организма  

6. Изготовитель генно-инженерно-модифицированного организма  

(адрес места нахождения, полное наименование изготовителя)
Приложение: на		л.	

Заявление подано:		
«		»		20		г.	(подпись Заявителя/представителя Заявителя)	
		
	(Ф.И.О., занимаемая должность)	

Выдачу свидетельства о государственной регистрации для другого вида целевого 
использования прошу произвести (необходимое отметить):	
на бумажном носителе		в форме электронного документа		
						
		(адрес электронной почты)		
Печать (при наличии)