Приложение № 2
к Порядку привлечения общественных инспекторов в области промышленной безопасности Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору и квалификационные требования к указанным инспекторам, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 2 августа 2017 г. № 293
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении сведений о физическом лице в перечень общественных
инспекторов, привлекаемых Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору
1. Фамилия			Место для фотографии	
Имя				
Отчество (при наличии)				

2. Число, месяц, год и место рождения		
3. Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации, кем и когда выдан		
4. Адрес места жительства (места регистрации, фактического проживания)		
5. Реквизиты документа об образовании (наименование образовательной организации, год окончания, номер, квалификация, специальность)		
5.1. Ученая степень (при наличии)		
6. Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)		
7. Сфера деятельности общественного инспектора			
8. Стаж работы, соответствующей области специализации

(наименования организаций указываются так, как они назывались на период работы)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации	
поступления	ухода			

				

9. Согласен(на) на обработку, а также публикацию моих персональных данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору в сети Интернет.
Приложение: 1. 

2. 

«		»		20		г.	Подпись