Приложение 3
к Указанию Банка России
от 13 июня 2017 года № 4404-У
«О порядке представления конкурсным управляющим страховой организации в Банк России документов и информации, предусмотренных пунктами 9 и 10 статьи 184.4-1 Федерального закона «О несостоятельности (банкротстве)», порядке изъятия конкурсным управляющим у страховых агентов и иных лиц, которым были переданы бланки строгой отчетности страховой организации, бланков строгой отчетности страховой организации и их уничтожения конкурсным управляющим»
Рекомендуемый образец
Акт об уничтожении БСО  страховой организации
№		Экз.		

						20		г.	
(место составления)			(дата составления)		
Наименование страховой организации  

Конкурсный управляющий в присутствии представителей профессионального объединения страховщиков  
(фамилия имя и отчество (при наличии последнего) полностью, наименование должности)

(фамилия имя и отчество (при наличии последнего) полностью, наименование должности)
осуществил уничтожение БСО путем  
(применяемый способ уничтожения: сжигание (измельчение)
в количестве		
	(штук)	
Список серий и номеров подлежащих уничтожению бланков строгой отчетности к настоящему Акту прилагаются.
Конкурсный управляющий				
	(инициалы, фамилия)		(подпись)	

Представители профессионального объединения страховщиков				
	(инициалы, фамилия)		(подпись)	
				
	(инициалы, фамилия)		(подпись)