Приложение 2
к Указанию Банка России
от 13 июня 2017 года № 4404-У
«О порядке представления конкурсным управляющим страховой организации в Банк России документов и информации, предусмотренных пунктами 9 и 10 статьи 184.4-1 Федерального закона «О несостоятельности (банкротстве)», порядке изъятия конкурсным управляющим у страховых агентов и иных лиц, которым были переданы бланки строгой отчетности страховой организации, бланков строгой отчетности страховой организации и их уничтожения конкурсным управляющим»
Рекомендуемый образец
Акт об отсутствии БСО  и (или) иных документов страховой организации
						20		г.	
(место составления)			(дата составления)		

(полное наименование юридического лица, ИНН , ОГРН  либо фамилия имя и отчество (при наличии
последнего) физического лица, ИНН (при наличии), серия, номер документа, удостоверяющего личность страхового агента или иного лица)
в лице  	,
(уполномоченный представитель юридического лица или лицо, которое вправе действовать
без доверенности от имени юридического лица)
действующего на основании  	,
(наименование и реквизиты (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя или лица, действующего без доверенности)
и  	,
(инициалы, фамилия конкурсного управляющего)
действующего на основании  	,
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия конкурсного управляющего)
составили настоящий акт об отсутствии следующих БСО и иных документов страховой организации:
Реквизиты отсутствующих БСО, подлежащих передаче, иных документов страховой организации 	Примечание
(перечисляются действия, осуществленные конкурсным управляющим для установления факта отсутствия БСО, подлежащих передаче, иных документов страховой организации)	
1	2	
1		
...		

(подпись)		(инициалы, фамилия)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

М.П. (при наличии печати)		М.П. (при наличии печати)