Приложение N 4. Акт (рекомендуемый образец)

АКТ

"__" ____________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что федеральный

государственный гражданский служащий ______________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество в отношении

___________________________________________________________________________

которого (по письменному заявлению которого)

___________________________________________________________________________

проводилась служебная проверка)

отказался от: ознакомления с заключением; от подписи в заключении; от

проставления даты ознакомления с заключением по результатам служебной

проверки, мотивировав свой отказ __________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются мотивы отказа либо делается запись: "получен

немотивированный отказ")

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________ _____________ ____________________________

(наименование замещаемой (подпись) (инициалы, фамилия)

должности)

________________________________ _____________ ____________________________

(наименование замещаемой (подпись) (инициалы, фамилия)

должности)